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Dott. Rigoldi
Medico Chirurgo-Medico estetico

sedi operative nell'hinterland milanese

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Ricerche




Oculistica
Congiuntiviti

La congiuntiva è una membrana mucosa, trasparente che ricopre la faccia profonda delle palpebre e buona pare della porzione anteriore del bulbo oculare.
Mentre la congiuntiva che ricopre il bulbo non è perfettamente aderente e risulta facilmente spostabile anche da raccolte di liquido, quella che riveste le palpebre invece aderisce perfettamente e al tatto risulta più vellutata.

Le congiuntiviti sono una delle affezioni più comuni dell'occhio e possono avere la seguente origine:
1. infettiva
2. allergica
3. da agenti fisici e chimici
4. forme muco-sinechianti

A loro volta le forme infettive possono essere suddivise in forme causate da:
• batteri
• virus
• miceti
• parassiti

Le congiuntiviti possono essere classificate anche in base alle caratteristiche della secrezione prodotta nel corso del processo flogistico; avremo pertanto:

• forme sierose: caratterizzate da un'intensa iperemia congiuntivale ed edema diffuso della congiuntiva bulbare con scarsa secrezione; sono per lo più di origine virale
• forme catarrali: sono le più frequenti, la secrezione congiuntivale è mucopurulenta e tende a regredire spontaneamente, il rossore congiuntivele è accentuato soprattutto nelle forme acute.
• forma purulenta: la secrezione è abbondante e francamente purulenta, il rossore congiuntivale è intenso e si associa ad un edema palpebrale accentuato. L'interessamento corneale secondario è piuttosto frequente; questa forma è generalmente causata da batteri gram-positivi.
• Congiuntivite pseudomembranosa: presenta un essudato ricco di fibrina, l'agente eziologico più comune è il C.diphterie, ma ne sono causa anche altri batteri e alcuni virus. Le membrane si staccano con difficoltà dall'epitelio a cui sono fissate e la loro asportazione provoca un sanguinamento.
• Congiuntivite follicolare: sono così definite perché oltre al rossore congiuntivale, sono presenti follicoli o noduli linfatici, questi ultimi sono formazioni sferiche, pallide traslucide, disseminate e sporgenti sulla congiuntiva.

CONGIUNTIVITI BATTERICHE
Forme acute
I microrganismi responsabili delle forme acute, appartengono sia al gruppo dei gram-negativi sia a quello dei gram-positivi, questi ultimi danno più spesso forme purulente, mentre i batteri gram-negativi sono spesso causa di forme catarrali acute e subacute che tra l'altro sono le forme più comuni.
Tutte le forme non purulente hanno un elevato grado di contagiosità e la trasmissione avviene sia per contatto diretto, sia per mezzo di vettori in particolare le mosche.
Dopo un breve periodo di incubazione di 2 o 3 giorni, il malato accusa una sensazione di sabbia negli occhi, formicolii e bruciore, si sfrega spesso gli occhi e tale gesto può essere causa di propagazione da un occhio all'altro.
La fotofobia è sovente intensa anche in assenza di lesioni corneali; la funzione visiva non è mai compromessa e le palpebre sono più o meno edematose.
La secrezione è inizialmente acquosa, poi mucosa e filante, infine mucopurulenta e giallastra: se eliminata si riproduce rapidamente.
L'abbondante secrezione fa sì che le ciglia si mostrino appiccicate al risveglio con accumulo ai bordi palpebrali.

La congiuntiva bulbare è iperemica in modo diffuso, cosicché l'occhio può asuumere una colorazione rosea.
La complicanza più grave è quella che coinvolge la cornea e si manifesta con infiltrati puntiformi che possono evolvere fino alla formazioni di ulcere marginali; ciò si verifica nei casi non trattati o nelle grandi epidemie.

Terapia
Si basa sull'uso di colliri e pomate antibiotiche a base di tetracicline o contenenti gentamicina o neomicina; di regola si fanno 3 applicazioni al giorno utilizzando i colliri di giorno e le pomate la sera prima di coricarsi, questa scelta è dettata dal fatto che le pomate hanno la capacità di rimanere più a lungo a contatto con la congiuntiva ma subito dopo l'applicazione, possono infastidire la visione.
È importante prolungare il trattamento alcuni giorni dopo la guarigione per evitare le recidive e di non coprire l'occhio o gli occhi colpiti in quanto il bendaggio oculare, aumentando la temperatura all'interno delle palpebre, favorisce l'incubazione e la moltiplicazione dei microrganismi,inoltre impedendo l'ammiccamento, ostacola la rimozione dell'essudato ricco di germi e tossine.

Le congiuntiviti purulente sono provocate soprattutto dal gonococco e in minima parte da streptococco e stafilococco.
Tutte quante possono colpire adulti e bambini, quelle da gonococco addirittura i neonati al momento del parto se la madre è infetta e gli adulti quando vengono a contatto con biancheria o oggetti contaminati.


La sintomatologia mostra un'evidente tumefazione delle palpebre, iperemia congiuntivale diffusa, abbondante secrezione purulenta di colore giallo verdastro.
Il paziente riferisce vivo dolore e fotofobia intensa, nei casi più gravi si può arrivare all'ulcera corneale.

Terapia
Il trattamento è prevalentemente locale con instillazioni di colliri antibiotici almeno 6 volte al giorno.
Se non è stato possibile effettuare una ricerca in laboratorio dell'agente infettante, è meglio usare antibiotici a largo spettro d'azione come le tetracicline; consultare il medico.


CONGIUNTIVITI VIRALI
I virus invadono non solo l'epitelio congiuntivele ma sovente interessano anche l'epitelio corneale; per questo la lesione viene definita "cheratocongiuntivite".
Dal punto di vista anatomo-patologico possono svilupparsi diversi tipi di reazione congiuntivele: si può partire da una forma sierosa con minima secrezione e lieve iperemia congiuntivele, a forme decisamente più gravi con formazione di ulcere e membrane.

Congiuntiviti da Adenovirus
Gli Adenovirus sono spesso responsabili di malattie delle prime vie respiratorie; la forma congiuntivele più spesso provocata da tali virus è la Cheratocongiuntivite Epidemica.
Colpisce tutte le età, si trasmette per contatto diretto e il periodo di incubazione varia da 5 a 10 giorni.
La congiuntivite può essere preceduta da una faringotonsillite, l'esordio è improvviso con comparsa di un quadro di congiuntivite follicolare acuta inizialmente unilaterale ma che può diventare bilaterale nella seconda settimana.
All'esame obiettivo le palpebre appaiono lievemente edematose, la mucosa congiuntivale iperemica accompagnate da intensa lacrimazione e secrezione congiuntivale siero-mucosa; può comparire dolore per l'interessamento corneale e adenopatia dolente in regione pre-auricolare.
La cheratite compare verso il 10° giorno, assumendo l'aspetto di piccoli infiltrati superficiali variabili nel numero e nelle dimensioni che se occupano l'area centrale della cornea, possono provocare fotofobia e un calo della capacità visiva per la presenza di opacità proprio sulla zona ottica della cornea.
Di solito si ha guarigione dopo 2 settimane anche se si sono registrate guarigioni in tempi compresi in alcuni mesi; si possono verificare recidive.


Terapia
È a base di colliri cortisonici che si dimostrano estremamente efficaci.

Congiuntiviti da Herpes
L'agente scatenante è l'Herpes Simplex, il contagio può avvenire alla nascita qual'ora la madre abbia un'infezione alle vie genitali, oppure nei primi 6 mesi di vita accompagnata da una gengivostomatite, oppure si può contrarre nella gioventù per via diretta a tramite oggetti contaminati.
La lesione primitiva è di solito a carico delle palpebre o dei loro bordi associata spesso a vescicole labiali e nei due terzi dei casi è interessata anche la cornea inizialmente con una cheratite superficiale che può anche risolversi spontaneamente oppure evolvere in forme decisamente più gravi; la congiuntivite dura in genere 2 o 3 settimane, mentre la cheratite può persistere per alcuni mesi.
Una volta superata la prima infezione, il malato non può ritenersi definitivamente guarito perché il virus rimane in forma latente all'interno del nucleo delle cellule e può ripresentarsi con l'aiuto di fattori scatenanti come il freddo, il caldo, i raggi UV o per stati di ipersensibilità immunitaria.
Queste recidive compaiono spesso con incidenza stagionale ed interessano quasi sempre solo la cornea risparmiando la congiuntiva.
Anche l'Herpes Zoster può dare congiuntivite, la frequenza è minore ma le lesioni corneali sono più gravi.

Terapia
È basata sull'uso di colliri antibiotici non tanto per colpire direttamente il virus, ma per evitare una sovrainfezione batterica; a tale cura si associano farmaci antivirali sempre ad uso locale.
Sono assolutamente controindicati farmaci cortisonici.


CONGIUNTIVITI ALLERGICHE
Una delle forme più comuni è la congiuntivite atopica causata da diversi allergeni tra i quali i più comuni sono i pollini infatti questa forma di congiuntivite è un segno tipico della febbre da fieno o pollinosi; altri allergeni sono rappresentati da sostanze vegetali, pelo degli animali e polveri professionali.
La forma acuta è una reazione infiammatoria improvvisa che si verifica alcuni minuti dopo l'esposizione, all'esame obiettivo la mucosa congiuntivele appare iperemica, la secrezione è prevalentemente acquosa, vi è abbondante lacrimazione con prurito, bruciore e fotofobia.

Terapia
Quella ottimale dovrebbe prefiggersi l'eliminazione dell'antigene però spesso ciò non è possibile per cui si ricorre ad una terapia sintomatica locale con vasocostrittori, antistaminici e cortisonici.

L'altra forma comune è la dermato-congiuntivite da contatto sostenuta dal contatto ripetuto con sostanze chimiche che agiscono come allergeni.
Il primo contatto può avvenire con la cute delle palpebre nel caso di cosmetici oppure a livello della congiuntiva per l'applicazione di farmaci ad uso locale determinando in entrambi i casi una dermatite allergica di tipo eczematoso.
La reazione è di tipo ritardato e regredisce nel giro di una settimana dopo l'eliminazione dell'allergene.
L'esame obiettivo evidenzia una infiammazione della mucosa congiuntivele, spesso accompagnata da secrezione purulenta.

Terapia
Bisogna eliminare l'allergene ed utilizzare colliri decongestionanti.


Congiuntivite primaverile
Si tratta di una cheratocongiuntivite bilaterale e recidivante, colpisce soprattutto i bambini, ma non risparmia giovani e adulti; il sesso maschile sembra il più colpito.
Ha un'incidenza stagionale: si manifesta nei periodi più caldi dell'anno mentre si attenua nella stagione autunnale.
La vera causa è sconosciuta ma numerosi fattori sembrano indicare un'eziologia allergica soprattutto per la negatività dell'esame batteriologico e l'assenza di particelle virali nel prelievo congiuntivale.
I pneumallergeni (pollini e muffe) sono i maggiori indiziati, ma è stata proposta anche la possibilità di un'esagerata ipersensibilità, magari su base costituzionale, verso la luce, il calore o l'umidità.
L'esordio della malattia è di solito rapido, la fotofobia è costante, il prurito è molto intenso e sovente associato a sensazione di corpo estraneo, la lacrimazione è abbondante.
Si distinguono 2 forme: palpebrale e quella bulbare-limbare.

Forma palpebrale: interessa soprattutto la congiuntiva della palpebra superiore, negli stadi iniziali la congiuntiva si presenta arrossata e la secrezione è scarsa; alcune forme dette abortive si arrestano a questo stadio.
Più comunemente la patologia prosegue verso la formazione di papille riccamente vascolarizzate, piatte, dure, isolate o diffuse a tutta la congiuntiva palpebrale; la secrezione è scarsa, viscosa, biancastra, tanto che la congiuntiva pare coperta da un velo lattescente.

Terapia
Il trattamento è locale, si fa uso di colliri decongestionanti e astringenti; gli antistaminici sono parzialmente utili.
La terapia cortisonica è spesso assai efficace portando evidenti miglioramenti.


CONGIUNTIVITI DA AGENTI FISICI
Molti agenti fisici hanno la caratteristica di essere irritanti per la congiuntiva, uno di questi è la luce solare specialmente in alta montagna dove la quantità di raggi ultravioletti è maggiore, inoltre la neve, quando è presente, si comporta da superficie riflettente aumentando la porzione di raggi ultravioletti ed infrarossi che giungono all'occhio; si parla in questo caso di congiuntivite da neve.
Un'infiammazione congiuntivele può anche verificarsi in lavoratori esposti all'abbagliamento da parte di un cortocircuito elettrico oppure esposti per lunghi periodi a sorgenti luminose particolarmente forti come ad esempio proiettori, fotocopiatrici e monitor di computer.
Le radiazioni X e Gamma danno la classica congiuntivite da raggi la cui entità dipende dalla dose assorbita

Sintomatologia
Non compare subito ma 6 - 8 ore dopo l'esposizione iniziando con una sensazione di formicolio e di corpo estraneo, poi compaiono fotofobia, lacrimazione e spasmo a livello delle palpebre.
All'esame obiettivo la mucosa congiuntivale appare arrossata con a volte la comparsa di teleangectasie.

Terapia
Si farà uso di lenti protettive e di colliri protettivi specifici; la prevenzione rimane comunque fondamentale.


CONGIUNTIVITI DA AGENTI CHIMICI
Una delle forme più importanti è l'argirosi; si verifica in soggetti che hanno abusato per lungo tempo di colliri a base d'argento. La congiuntiva assume in questi casi una colorazione bruno-nerastra, ma è soprattutto intensa a livello del fornice inferiore e della porzione corrispondente della congiuntiva bulbare. Tale pigmentazione difficilmente regredisce e se ciò si verifica, avviene solo dopo un lungo periodo di tempo.
Altre forme da agenti chimici sono quelle da gas irritanti come quelli a scopo bellico in grado di provocare forte arrossamento congiuntivale , fotofobia intensa, lacrimazione, dolore e spasmo delle palpebre.
Si ricorda, tra gli irritanti, il tabacco, i fertilizzanti, il sapone, gli acidi e gli alcali, questi ultimi provocano un decorso clinico articolato in 3 stadi:
• Stadio acuto con lacrimazione , fotofobia, blefarospasmo, secrezione mucopurulenta, necrosi ischemica della congiuntiva, opacamento interstiziale e disepitelizzazione della cornea.
• Stadio riparativo con rigenerazione dell'epitelio e nuova vascolarizzazione.
• Stadio delle complicanze: panno corneale, uveiti, cataratta, glaucoma.

Terapia
Nel caso di acidi e alcali, il primo intervento da compiere sarebbe quello di irrigare l'occhio con abbondante soluzione fisiologica per cercare di eliminare la sostanza, se non si ha la certezza di quale sostanza chimica abbia prodotto l'irritazione, meglio contattare un pronto soccorso oftalmico o un centro veleni come quello presso l'Ospedale di Niguarda (MI), in quanto alcuni prodotti chimici possono diventare estremamente pericolosi se a contatto con l'acqua.
Successivamente, dopo aver contattato un medico, si possono utilizzare colliri a base di cortisone ed antibiotici affiancati da quelli anticongestionanti.


TRACOMA
È una infezione cronica e contagiosa della congiuntiva e della cornea (cherato-congiuntivite), caratterizzata dalla formazione di noduli e papille tali da rendere la superficie della mucosa congiuntivale irregolare e granulosa.
Si tratta di una patologia antica, nei secoli scorsi il focolaio del tracoma era l'Egitto e venne portato in Europa dalle truppe napoleoniche.
L'agente infettivo è un batterio parassita facente parte della famiglia delle Clamidie e che viene identificato come Clamidia Trachomatis; colpisce solo il genere umano e il contagio avviene prevalentemente per contatto. I più colpiti sono i soggetti giovani e in particolar modo di sesso femminile, fra le razze non ce ne sono di immuni ma ne esistono alcune più predisposte; in Africa ad esempio gli arabi sono più colpiti dei neri. Del tracoma vengono individuati 4 stadi: stadio iniziale, stadio conclamato, stadio pre-cicatriziale, stadio cicatriziale
• Stadio iniziale: può essere inavvertito ed ha una fase di incubazione da 5 a 7 giorni. I primi sintomi interessano la congiuntiva.
la sua mucosa risulta leggermente ispessita e si notano degli abbozzi di papille e follicoli.
Sintomo specifico del tracoma e segno precoce della malattia è il "panno tracomatoso" che appare come una leggera nebulosità più o meno estesa della cornea in successiva espansione.
• Stadio conclamato: i sintomi funzionali soggettivi sono identici a quelli del periodo iniziale con senso di fastidio, fotofobia, iperemia congiuntivale; compare una pseudoptosi palpebrale in quanto la rima palpebrale si presenta ristretta e il bordo delle palpebre raggiunge il campo pupillare. Questa empitosi spesso asimmetrica, dà al soggetto tracomatoso un aspetto sonnolento. I follicoli sono numerosi e di varia grandezza, sono localizzati sia in superficie che in profondità, sono opachi, gelatinosi, tendono a confluire in ammassi più grandi e si localizzano principalmente a livello della congiuntiva palpebrale e fornici congiuntiveli; una lieve pressione con l'unghia può provocare lo scoppio dei follicoli dando esito ad un piccolo ammasso corposo giallo rosato. In questo stadio il panno tracomatoso è formato da un velo pascolo-granuloso che invade a poco a poco gli strati superficiali della cornea superiore, appare come un'infiltrazione diffusa, d'aspetto lattescente con elementi rilevati grigiastri. Nello stadio conclamato si osservano anche ulcere superficiali e cheratiti.
• Stadio pre-cicatriziale: compaiono sia sulla congiuntiva che sulla cornea le prime linee cicatrizziali che possono avere un aspetto a travate fibrose oppure una forma stellare. Il panno tracomatoso in questo stadio raggiunge la maggiore estensione e costituisce un danno per la visione.
• Stadio cicatriziale: indica lo stadio in cui la malattia è terminata e dove si rilevano alterazioni definitive della congiuntiva, del tarso e della cornea. Tutta la mucosa è piuttosto opalescente e rosata, si può ancora trovare qualche papilla ridotta di volume e circondata da tessuto cicatriziale, mentre le ghiandole del Meibomio non sono più visibile se non sotto forma di punti giallastri disseminati costituenti gli acidi ghiandolari degenerati.

Complicanze
Si classificano in corneali e palpebrali
• Complicanze corneali: la più importante è una neoformazione vascolare associata a fenomeni infiltrativi che può estendersi a tutta la superficie corneale e che prende il nome di "panno corneale"; vanno inoltre ricordate anche le ulcere corneali dovute sia a piccole ulcerazioni superficiali di piccole aree sia ad una azione meccanica che sfregano e pungono in continuazione la superficie corneale. Si ricorda che la cicatrizzazione corneale porta a cecità.
• Complicanze palpebrali: sono dovute ad alterazioni di forma delle palpebre in seguito a processi di cicatrizzazione congiuntivele; i tarsi si incurvano all'interno così da dare origine ad un entropion (incurvatura all'interno delle palpebre con difettosa posizione delle ciglia che sono rivolte verso il bulbo oculare) che spesso può essere causa di ulcere corneali. Oltre all'entropion, si può apprezzare un ispessimento del margine libera delle palpebre e alterazioni delle ciglia che possono perdere la pigmentazione o scomparire esse stesse.

Evoluzione
L'evoluzione del tracoma è estremamente lenta, certi malati possono convivere per tutta la vita con un tracoma in evoluzione senza disturbi vistosi; a volte il tracoma col passare del tempo può guarire da solo se invece è diagnosticato e trattato precocemente, guarisce in pochi mesi senza lasciare traccia.

Terapia
Essendo una malattia che si sviluppa in condizioni ambientali di miseria e sporcizia, le misure di profilassi igienica, disinfezione ed isolamento dei soggetti malati, sono estremamente utili e necessarie. Quando la malattia si è instaurata e cronicizzata, il trattamento principale è quello con antibiotici della famiglia delle tetracicline instillate nel sacco lacrimale più volte al giorno per settimane e anche mesi. Il trattamento delle complicanze è spesso chirurgico, nel caso della cicatrizzazione corneale si deve ricorrere al trapianto.





 






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Redazione dei testi e contenuti medici a cura del dott. Rigoldi

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